Robotyka w medycynie - wnioski NIK

Znaczna część poddanych kontroli podmiotów leczniczych nie wykorzystywała w całości możliwości zakupionej specjalistycznych urządzeń medycznych. Był –  wynik m. in. ograniczonego zakresu umów z NFZ, słabej organizacji udzielania świadczeń, niedoboru lekarzy, oraz wadliwości aparatury. Zdarzało się, iż zakupy sprzętu medycznego były źle zaplanowane, a bubliczne środki wydatkowane niegospodarnie. Do ukończenia kontroli leczenie przy użyciu najnowocześniejszej generacji systemów robotowych da Vinci nie zostało dołożone do listy świadczeń gwarantowanych. Kłopotem dla podmiotów leczniczych były duże koszty zabiegów wykonywanych przy użyciu tych systemów.  

Niewykorzystany potencjał wysokospecjalistycznej aparatury medycznej

Znaczna część poddanych kontroli podmiotów leczniczych nie wykorzystywała w całości możliwości zakupionej specjalistycznych urządzeń medycznych. Był –  wynik m. in. ograniczonego zakresu umów z NFZ, słabej organizacji udzielania świadczeń, niedoboru lekarzy, oraz wadliwości aparatury. Zdarzało się, iż zakupy sprzętu medycznego były źle zaplanowane, a bubliczne środki wydatkowane niegospodarnie. Do ukończenia kontroli leczenie przy użyciu najnowocześniejszej generacji systemów robotowych da Vinci nie zostało dołożone do listy świadczeń gwarantowanych. Kłopotem dla podmiotów leczniczych były duże koszty zabiegów wykonywanych przy użyciu tych systemów.  

W ostatnich latach nastąpił przełom w ochronie zdrowia, związany ze stosowaniem nowoczesnych technik, w szczególności w diagnostyce. Tomografia komputerowa, ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny –  jedne z najbardziej zaawansowanych obrazowych technik diagnostycznych. Badania obrazowe wykorzystuje się do wykrywania chorób, np. nowotworów, ale i do oceny skuteczności leczenia czy monitorowania przebiegu zabiegów leczniczych. Obecnie nawet 80% rozpoznań jest stawianych albo potwierdzanych na podstawie badań obrazowych. W przykładzie badań rentgenowskich w medycynie urazowej albo neurochirurgii odsetek ten wynosi już nawet 100%.  

Coraz większe zastosowanie w medycynie odnajduje robotyka, która pozwala na wykonywanie skomplikowanych operacji z dużą precyzją, a równocześnie w sposób małoinwazyjny. Możliwości automatów są wykorzystywane między innymi w chirurgii, ginekologii, urologii czy transplantologii. Do tej pory na całym świecie wykonano ok. 900 tys. zabiegów z wykorzystaniem systemów robotycznych. W Polsce w 2018 r. przeprowadzono ok. 60 zabiegów w asyście automatów da Vinci, a w 2019 r. było –  już blisko 900. Jednakże rynek robotyki chirurgicznej w naszym kraju jest dalej w początkowej fazie rozwoju. Według danych Ministerstwa Zdrowia z grudnia 2021 r., w państwowym systemie ochrony zdrowia z systemu chirurgicznego da Vinci korzystało zaledwie 12 podmiotów leczniczych.  

Rosnąca popularność nowoczesnych technik wiąże się z coraz większym popytem na specjalistyczną kadrę medyczną, wyszkoloną do obsługi takich aparatury. Taka sytuacja generuje znaczne koszty związane z zakupem oraz konserwacją specjalistycznego sprzętu medycznego. Kontrola NIK miała głównie odpowiedzieć na pytanie, czy placówki medyczne maksymalnie wykorzystują zaawansowaną aparaturę medyczną w procesie diagnostyki oraz leczenia, czyli z jak największą korzyścią dla pacjenta, a równocześnie w zgodzie z zasadą gospodarności.  

Ubiegłe lata przyniosły w Polsce istotną poprawę w obszarze wyposażenia jednostek medycznych w zaawansowaną aparaturę medyczną.  

Wyposażenie podmiotów leczniczych w wybraną wysokospecjalistyczną aparaturę medyczną w Polsce w latach 2017-2020

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych z Biuletynu Statystycznego Ministerstwa Zdrowia.

W poddanych kontroli podmiotach leczniczych stan wyposażenia w zaawansowaną aparaturę medyczną zwiększył się o 26% w okresie objętym kontrolą. W latach 2017-2021 podmioty te zakupiły łącznie 119 specjalistycznych aparatury, spośród wybranych 22 rodzajów. Koszt zakupu tej urządzeń przekroczył 434 mln zł. Celem zakupów była głównie wymiana przestarzałego oraz wyeksploatowanego sprzętu medycznego.  

Jednakże głównym powodem, dla którego podmioty decydowały się na zakup specjalistycznych urządzeń medycznych była możliwość sfinansowania go ze środków zewnętrznych. Decyzje o zakupie podejmowane były nierzadko ad hoc, bez rzetelnego rozpoznania potrzeb chorych oraz pomimo braku zainteresowania NFZ zakontraktowaniem rozszerzonego zakresu usług. Taka praktyka narusza zasadę określoną w ustawie o finansach publicznych, zobowiązującą do wydatkowania środków publicznych w sposób celowy oraz oszczędny.  

W 10 podmiotach leczniczych (prawie 60% objętych badaniem) wysokospecjalistyczna aparatura medyczna nie była wykorzystywana w sposób optymalny. W Szpitalu Pomnik Chrztu Polski w Gnieźnie w ramach kompleksowej modernizacji oraz rozbudowy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zakupiono m. in. tomograf komputerowy a także aparat RTG o łącznej wartości ponad 2 mln zł. Jednakże z aparatury nie da się było korzystać, bo w szpitalu nie zakończono prac budowlanych. Sprzęt odebrano w grudniu 2019 r., natomiast uruchomiono go dopiero po ponad roku oraz 8 miesiącach.  

W 2020 r. Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowi Mazowieckiej za prawie 1, 5 mln zł zakupił angiograf, który jednakże nie był używany. Powodem było niedostosowanie pomieszczeń służących do eksploatacji urządzenia. Do dnia ukończenia kontroli NIK angiograf nie został zamontowany, co w ocenie Izby było działaniem niegospodarnym.  

Cztery jednostki medyczne za ponad 9, 5 mln zł zakupiły sprzęt medyczny (w tym: angiograf, mammograf, rezonans magnetyczny, aparat do radioterapii śródoperacyjnej). Jednakże aparatura ta nie została w całości wykorzystane ze względu na ograniczony zakres świadczeń realizowanych na podstawie umowy z OW NFZ. Na przykład w Szpitalu Ogólnym in. Witolda Ginela w Grajewie nie wykorzystano w całości potencjału angiografu, zakupionego w 2018 r. za ponad 3 mln zł. Od października do grudnia 2019 r. zawieszono zabiegi planowe w Pracowni Angiografii ze względu na duże koszty świadczeń oraz brak umowy z Podlaskim OW NFZ. Umowy były zawarte dopiero po 15 oraz 17 miesiącach od startu pracowni. Poza tym podczas wstrzymania funkcjonowania Pracowni Angiografii, Szpital dalej ponosił koszty wynagrodzeń osób ją obsługujących, które w tym okresie wyniosły 56 tys. zł.  

Istotnym problemem była awaryjność aparatury oraz związane z tym koszty, które w okresie objętym kontrolą w 13 poddanych kontroli podmiotach przekroczyły 10 mln zł. Z powodu awarii trzy podmioty przestały wykorzystywać sprzęt medyczny do diagnozowania oraz leczenia chorych. Na przykład, w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku przez pięć miesięcy nie korzystano z zainstalowanego angiografu. Okazało się, iż okablowanie urządzenia było poważnie uszkodzone przez szczury. Serwis oszacował całkowity koszt naprawy na ponad 980 tys. zł. NIK zwraca uwagę, iż szpital mógł uniknąć tej sytuacji, odpowiednio zabezpieczając kable. Natomiast Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu w 2014 r. zakupiło gammakamerę, która z powodu awarii nie była wykorzystywana od stycznia 2019 r. Urządzenie nie zostało naprawione ze względu na brak autoryzowanego serwisu zagranicznego producenta na terenie Polski.  

Systemy chirurgiczne da Vinci miało pięć spośród 17 poddanych kontroli jednostek medycznych (29%). Cztery z nich zakupiły sprzęt za kwotę prawie 50 mln zł w okresie objętym kontrolą. Do końca 2020 r. w poddanych kontroli podmiotach wykonano łącznie 696 zabiegów z wykorzystaniem tych systemów. Najwięcej w Wielkopolskim Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu (339 zabiegów do końca 2020 r.), które tym samym osiągnęło planowany wskaźnik rezultatu. W dwóch podmiotach systemy chirurgiczne da Vinci były wykorzystywane w niedużym stopniu. Powodem były duże koszty zabiegów wykonywanych z ich użyciem. W 2017 r. Minister Zdrowia podjął prace legislacyjne, by wprowadzić jako świadczenie gwarantowane leczenie z wykorzystaniem systemu chirurgii robotowej w przykładzie trzech rodzajów nowotworów: jelita grubego, gruczołu krokowego (czyli prostaty) oraz błony śluzowej macicy. Jednakże do dnia ukończenia kontroli procedury te nie znalazły się w wykazie świadczeń gwarantowanych. Dopiero rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 stycznia 2022 r. dodało do tego wykazu wykorzystanie systemu robotowego w leczeniu nowotworów gruczołu krokowego.  

W badanym okresie urządzeniami wykorzystywanymi w największym stopniu były akceleratory. Dysponowało nimi sześć z 17 poddanych kontroli podmiotów.  Zabiegi przy użyciu akceleratorów stanowiły aż 36% wszystkich wykonanych badań oraz zabiegów za pomocą urządzeń objętej kontrolą. Co ciekawe, liczba tych aparatury znacznie wzrosła w okresie objętym kontrolą. NIK zwraca uwagę, iż nabywanie kolejnych akceleratorów, bez rzetelnej analizy potrzeb chorych, może spowodować nieefektywne wykorzystanie środków w skali całego systemu ochrony zdrowia.  

Jednocześnie liczba zabiegów z wykorzystaniem akceleratorów, przypadająca na jedną aparaturę, systematycznie maleje. Tendencję spadkową w tym zakresie można było zaobserwować jeszcze przed epidemią COVID-19. W 2020 r. wykonano średnio o 10 takich zabiegów dziennie mniej niż w 2017 r., co oznacza spadek o prawie 30%.

Średnia liczba wykonywanych badań/zabiegów dziennie z wykorzystaniem wysokospecjalistycznej aparatury medycznej, przypadająca na jedną aparaturę, w latach 2017-2020

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie wyników kontroli. Do wyliczenia średniej liczby badań/zabiegów wykonywanych dziennie, przypadającej na jedno urządzenie, przyjęto 366 dni 2020 r. oraz 365 dni w latach 2017-2019.

Znaczna część poddanych kontroli jednostek medycznych (10 z 17) zapewniła bezpieczne użytkowanie specjalistycznych urządzeń medycznych. Jednakże w sześciu podmiotach (35%) zbyt rzadko przeprowadzano przeglądy techniczne. Opóźnienia – średnio ok. miesiąca - dotyczyły 11 aparatury (6%). Zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych zabrania się korzystania z wyrobów, dla których upłynął czas bezpiecznego użytkowania określony przez wytwórcę. Taka sytuacja stwarzała ryzyko uzyskania błędnych wyników badań, nieprawidłowego przebiegu leczenia albo niezapewnienia bezpieczeństwa pacjentom. W dalszej perspektywie udzielanie świadczeń z wykorzystaniem nie w całości sprawnego sprzętu może zostać powodem roszczeń z tytułu pomyłek w sztuce lekarskiej.  

W dwóch podmiotach (12%) nie zapewniono pacjentom bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego. W jednym szpitalu udzielono prawie 500 świadczeń z wykorzystaniem angiografu oraz tomografu komputerowego, bez uzyskania zgody państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące. Było –  niezgodne z zapisami ustawy Prawo atomowe. Natomiast w drugim podmiocie uruchomiono pracownię tomografii komputerowej, bez wdrożenia wymaganych medycznych procedur radiologicznych.  

Według danych Naczelnej Izby Lekarskiej, w latach 2017-2021 o 14% wzrosła liczba lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Dziedzina ta cieszyła się też coraz większą popularnością wśród studentów medycyny. W 2021 r. było w Polsce prawie 4000 aktywnych zawodowo lekarzy specjalizujących się w radiologii i diagnostyce obrazowej.

Pomimo wzrostu ogólnej liczby lekarzy radiologów, specjalistów tych brakowało w niemal ⅓ skontrolowanych podmiotów. Szczególnie trudna sytuacja była w małych szpitalach. Na dyżurach nie było lekarzy, co wydłużało czas oczekiwania na diagnozę i było niekorzystne dla pacjenta. Dostępność badań radiologicznych było zróżnicowana terytorialnie i zależała od rozmieszczenia sprzętu oraz liczby lekarzy udzielających świadczeń. Lekarze niechętnie pełnili dyżury w godzinach nocnych i w dni świąteczne. Problem rozwiązano, umożliwiając lekarzom opisywanie zdjęć RTG zdalnie, w ramach teleradiologii.

Liczba aktywnych zawodowo lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej w poszczególnych województwach (stan na 30 czerwca 2021 r.)

* specjaliści pierwszego i drugiego stopnia oraz specjaliści, którzy uzyskali tytuł specjalisty, o którym mowa w art. 16 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

** brak możliwości przyporządkowania dziewięciu lekarzy do województwa z powodu braku adresu zamieszkania w Centralnym Rejestrze Lekarzy i Lekarzy Dentystów Rzeczpospolitej Polskiej (CRL)

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej.

Mniejszy przyrost dotyczył lekarzy tzw. trudnych specjalizacji, w tym: radioterapii onkologicznej i medycyny nuklearnej (o 10% w obydwu przypadkach w latach 2017-2021). W 2021 r. było w Polsce 835 lekarzy specjalizujących się w radioterapii onkologicznej i zaledwie 322 specjalistów medycyny nuklearnej.

Liczba aktywnych zawodowo lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie radioterapii onkologicznej w poszczególnych województwach (stan na 30 czerwca 2021 r.)

* specjaliści pierwszego i drugiego stopnia oraz specjaliści, którzy uzyskali tytuł specjalisty, o którym mowa w art. 16 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

** brak możliwości przyporządkowania dziewięciu lekarzy do województwa z powodu braku adresu zamieszkania w Centralnym Rejestrze Lekarzy i Lekarzy Dentystów Rzeczpospolitej Polskiej (CRL)

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej.

Liczba aktywnych zawodowo lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie medycyny nuklearnej w poszczególnych województwach (stan na 30 czerwca 2021 r.)

* specjaliści pierwszego i drugiego stopnia oraz specjaliści, którzy uzyskali tytuł specjalisty, o którym mowa w art. 16 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej.

Z powodu małej liczby pracowników w dwóch jednostkach nie zabezpieczono wymaganej minimalnej obsady przy udzielaniu świadczeń w pracowni tomografii komputerowej. W Szpitalu Ogólnym im. dr Witolda Ginela w Grajewie w Pracowni Angiografii (czynnej 24 godziny na dobę) w latach 2020-2021 zdarzało się, iż medycy kardiolodzy pełnili kilkudniowe dyżury, bez jakichkolwiek przerw. W najgorszych przypadkach medycy dyżurowali po 120 godzin, czyli pięć dób. NIK podkreśla, iż taka sytuacja stwarzała ryzyko udzielania świadczeń nie najlepszej jakości oraz w ostateczności niezapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego chorych oraz lekarzy. 
 
 W poddanych kontroli podmiotach, w okresie objętym kontrolą, 65% opisów wyników badań (w tym m. in. tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy mammografii) sporządzano podczas do 3 dni. NIK zwraca uwagę na niepokojąco duży odsetek opisywania przez lekarzy wyników badań obrazowych w terminie powyżej dwóch tygodni (16%). Zdarzało się, iż wyniki badań były opisywane jeszcze dłużej: ponad dwa miesiące w przykładzie pilnym oraz ponad pół roku w przykładzie stabilnym. 
 
 W trzech jednostkach (18%), w przykładzie 41 badań diagnostyki obrazowej oraz medycyny nuklearnej, opisy wykonano po terminie w stosunku do terminów określonych w umowach cywilnoprawnych z lekarzami radiologami. Opóźnienia sięgały nawet 1, 5 miesiąca. NIK podkreśla, iż w siedmiu podmiotach (41%) nie wszystkie umowy cywilnoprawne określały ostateczny termin wykonania opisu badania przez lekarza. Natomiast wewnętrzne procedury wyznaczały takie terminy wyłącznie w przykładzie jednego podmiotu (Świętokrzyskie Centrum Onkologii SPZOZ w Kielcach). NIK zwraca uwagę, iż taka sytuacja stwarza ryzyko niezapewnienia ciągłości leczenia.  

W 13 podmiotów leczniczych (76%) stwierdzono naruszenia przepisów ustawy o działalności leczniczej. W szczególności chodziło o udzielanie zamówień na świadczenia, których wartość przekraczała równowartość kwoty 30 tys. euro, bez wymaganego konkursu ofert. Łączna wartość zamówień udzielonych niezgodnie z prawem wyniosła prawie 11,5 mln zł.

Wnioski NIK

Do Ministra Zdrowia o:

• przyspieszenie zakwalifikowania do grupy świadczeń gwarantowanych wybranych wskazań leczenia z wykorzystaniem chirurgii robotowej, co przyspieszy także rozwój medycyny robotycznej w Polsce;
• przygotowanie rozwiązań w skali całego systemu ochrony zdrowia, zapewniających efektywne wykorzystanie sprzętu medycznego zakupionego ze środków publicznych, także wprowadzenie wymogu zamieszczania we wszystkich wnioskach i umowach o dofinansowanie zakupu wysokospecjalistycznej aparatury medycznej planowanych do wykonania wskaźników badań lub zabiegów, jako punkt odniesienia dla monitorowania wykorzystania tych urządzeń;
• wykorzystanie danych gromadzonych w ramach systemu statystyki w ochronie zdrowia oraz map potrzeb zdrowotnych, przy dokonywaniu oceny zasadności zakupu aparatury oraz rozdzielaniu środków na zakupy inwestycyjne, w celu efektywnego wydatkowania środków publicznych.

Do samorządów województw o:

• wprowadzenie wymogu zamieszczania we wszystkich wnioskach i umowach o dofinansowanie inwestycji zakupowych wysokospecjalistycznej aparatury medycznej planowanych do wykonania wskaźników badań lub zabiegów, jako punkt odniesienia dla monitorowania wykorzystania tych urządzeń.

Do podmiotów leczniczych o:

• określenie maksymalnych terminów czasu opisywania badań radiologicznej diagnostyki obrazowej w wewnętrznych procedurach i umowach cywilnoprawnych zawieranych z lekarzami.